Personcentrerat innehåll i patientjournalen - En pilotstudie om vårddokumentationen på en medicinavdelning

Abstract

Bakgrund: I dagens sjukvård är det medicinska perspektivet dominerande, på bekostnad av helhetssynen på människan och patientens subjektiva upplevelser. Detta är inte minst tydligt i patientjournalen, som domineras av personalens bedömningar, utförda uppgifter och objektiva parametrar. Detta sätt att bedriva och dokumentera vård innebär risk för att viktiga aspekter av hälsa och välbefinnande förbises. Personcentrerad vård (PCV) innebär en ambition att ställa om vården från att vara sjukdomsorienterad till att fokusera på hela den person patienten är och på samarbete (partnerskap) mellan personal och patient. En av de centrala delarna i PCV är dokumentationen, som behöver spegla helhetssyn och samarbete för att vården ska kunna ha förutsättning att vara personcentrerad. Syfte: Syftet med studien är att utveckla ett protokoll för granskning av personcentrerat innehåll i patientjournalen samt att, med hjälp av protokollet, granska patientjournalerna på en medicinsk vårdavdelning. Metod: Studien är en kvantitativ pilotstudie, och en del av ett större forskningsprojekt, PIM-Care, som studerar personcentrerad vård ur ett antal olika aspekter. I föreliggande studie inkluderades 60 patientjournaler, från vårdtillfällen under perioden maj-september 2014. Innehållet i journalerna granskades utifrån det framtagna protokollet och data analyserades med hjälp av deskriptiv statistik. Resultat: Det som i någon mån fanns dokumenterat i patientjournalerna var patientens beskrivning av fysiska problem samt att patienten fått information om vård och behandling. Det fanns mycket lite dokumenterat om vem patienten var som person, patientens preferenser, resurser och psykosociala situation, liksom om att patienten deltagit i diskussion och beslut rörande vård och behandling (partnerskap). Allra minst dokumenterat fanns det om att vård och behandling byggde på hänsynstagande till patientens resurser och preferenser (holistisk vård). Slutsats: Det personcentrerade innehållet i de studerade journalerna var mycket lågt. Detta innehåll behöver få ett större utrymme i patientjournalen, så att patientens perspektiv blir synligt, vilket är en förutsättning för personcentrerad vård.