What could go wrong? - Avvikelserapportering vid intensivvårdsavdelningar
What could go wrong? - Incident reporting from intensive care units
Abstract
Bakgrund: Patientsäkerhet är ett viktigt ämne i sjukvården, detta gäller särskilt inom intensivvården som är avancerad, där högteknologisk vård bedrivs och patienter drabbas av fler avvikelser. Genom avvikelserapporteringen kan dessa följas upp för att förbättra patientsäkerheten. Det finns tidigare forskning som fokuserat på vilka slags avvikelser som är vanligast inom intensivvården. Men det finns få studier kring vilka allvarliga avvikelser som rapporteras inom svensk intensivvård. Sammanställning av aktuell avvikelsedata kan bidra till att öka kunskap om vilka allvarliga risker patienter löper i intensivvården.
Syfte: Syftet med studien är att med hjälp av avvikelserapporter från intensivvårdsavdelningar inom ett större universitetssjukhus beskriva de mest förekommande allvarliga avvikelserna som rör patientsäkerhet, samt relatera detta till orsaker och konsekvenser för patienterna.
Metod: Data inhämtades via avvikelserapporter i MedControl under åren 2010 till 2017. Urvalet består av avvikelserapporter med katastrofal och betydande allvarlighetsgrad och stor eller mycket stor risk för upprepning vid sex intensivvårdsavdelningar inom ett större universitetssjukhus . Sökningar genomfördes utifrån variablerna: typ av avvikelse, orsak till avvikelse och konsekvens för patient.
Resultat: Vanligaste typen av avvikelse var utebliven omvårdnad och medicinteknisk utrustning. Frekvent förekommande orsaker var otillräcklig bemanning (n=144), hög arbetsbelastning (n=139), brist på vårdplatser (n=31) samt ej följda (n=29) eller otillräckliga rutiner (n=23). Få allvarliga konsekvenser rapporterades och de flesta konsekvenser för patienterna var i de flesta fall ej ifyllt (n=137) och övrigt (n=65).
Slutsats: Många parametrar var inte ifyllda eller ifyllda som övrigt vilket försvårar en trovärdig analys av viss data. En mer fullständig rapportering skulle underlätta framtida analyser av avvikelser. Framtida forskning skulle kunna fokusera på vilka avvikelser som sker inom svensk intensivvård genom observationsstudier.
Degree
Student essay
Other description
Background: Patient safety is an important healthcare topic, especially in the field of intensive care that is advanced and where patients suffer from more adverse event. Adverse event reporting can be followed up to improve patient safety. There is research focused on the types of adverse events most commonly occurring in the intensive care environment. There is however little research that looks at the serious adverse events that occur in Swedish intensive care wards. Compilation of current adverse event statistics can help to raise awareness of what serious risks patients run in intensive care.
Aim: The aim of this study is to identify the most serious adverse events regarding patient safety, the causes and consequences of the patients based on adverse event reports from intensive care departments within a large university hospital.
Methods: The study uses adverse event data from 2010 to 2017, The data sample includes adverse event reports with catastrophic and significant severity of risk and a large to very large chance of recurrence for 6 intensive care units within a large university hospital. Searches are made for type of adverse event, cause of adverse event, and consequences for the patient.
Results: The most common type of adverse event was absence of care and medical technical equipment. Frequently occurring causes were insufficient workforce (n=144), high workload (n=139), insufficient beds (n=31) and not followed (n=29) or insufficient routines (n=23).
Few serious consequences were reported and most consequences for the patient were not filled in (n=137) and other (n=65)
Conclusions: Many parameters were not filled in or filled in as other, which complicates credible analysis of certain data. A more complete reporting would facilitate future analyzes of adverse events. Future research could focus on the adverse events that occur in Swedish intensive care through observation studies.
View/
Date
2018-08-09Author
Fergusson, Thalia
Sakko, John
Keywords
Avvikelse
Intensivvård
Avvikelserapportering
Statistik
Language
swe