Mänskliga faktorer i felaktiga system – Sjuksköterskors erfarenheter av bakomliggande orsaker till läkemedelshanteringsfel.

Abstract

En av de vanligaste orsakerna till vårdskador är fel i läkemedelshanteringen. Sjuksköterskan handskas med läkemedel under en stor del av ett arbetspass och är ansvarig för att läkemedelshanteringen går rätt till. Många olika faktorer påverkar läkemedelshanteringen och många gånger märker inte den ansvariga sjuksköterskan av ett fel förrän det är för sent. Fel begås men rapporteras inte alltid och avvikelser skrivs inte alltid. Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av bakomliggande orsaker till fel i läkemedelshantering. Metoden är en litteraturöversikt baserad på 13 vetenskapliga studier, både kvalitativa och kvantitativa, vilka sökts fram i databaserna PubMed, Cinahl och Scopus. Kvalitetsgranskning har gjorts enligt Olsson & Sörensens mall för kvantitativa och kvalitativa artiklar. Avgränsningar som gjordes var att studien skulle vara publicerad de senaste 10 åren, engelskt språk och peer reviewed. Resultatet visar att många olika orsaker ligger bakom sjuksköterskans läkemedelshanteringsfel. Fem olika teman framkom; otydliga ordinationer, arbetsmiljöfaktorer, medicintekniska problem, ej fungerande riktlinjer/rutiner och individrelaterade faktorer. Slutsats: I dagens sjukvård är det lätt för sjuksköterskan att göra fel och läkemedelshanteringen innebär många risker. Förutom att det krävs en enighet ibland sjuksköterskor, om vad ett läkemedelshanteringsfel innebär, krävs också fler multiprofessionella insatser för att minska förekomsten av fel. Patientsäkerhet är inget som finns inbyggt i den enskilda sjuksköterskan, utan uppstår genom att olika delar i ett system interagerar tillsammans.