On causes of neck and shoulder pain in the general population : Epidemiological studies on associations between workload and leisure-time activities, and disorders in the neck/shoulder region

Abstract

The aim of this thesis was to identify risk factors for neck/shoulder pain and disorders. In accordance with the bio-psychosocial perspective used, both physical and psychosocial factors were studied at work as well as during leisure-time. Potential interactive effects of these factors on neck/shoulder pain and the impact of different lengths of exposure prior to the onset of pain and disorders were also studied. Methodological aspects regarding assessment of physical working conditions and regarding retrospectively collected self-reports of musculoskeletal diseases and disorders have been examined. The present thesis is based on three separate projects: the REBUS-study, the MUSIC-Norrtälje study and an evaluation of a changed production process at an automobile plant in Sweden. The REBUS and MUSIC study groups were based on the general population. Repetitive work with the hands, both during work and leisure-time, was revealed to be the factor most constantly associated with incidence of neck/ shoulder pain and disorders. Plausibly a causal relationship exists, which is mainly evident among women. Combinations of factors seem to be of high relevance for the occurrence of upper limb disorders and pain. Deterioration, especially regarding psychosocial factors, contributed more to the incidence of neck/shoulder pain than prevailing demanding psychosocial and physical conditions. A high perceived workload was constantly associated with the incidence of neck/shoulder pain and disorders. When subjects perceive the physical exertion, aspects such as authority over work and length of work cycles seem to be of greater importance than awkward working positions, and distribution of work over the day. The result also indicates considerable impact from earlier episodes of neck/shoulder disorders on new episodes of neck/shoulder pain. Self-reports regarding visits to caregivers and sick leave were found to be reliable and valid for use as outcome data in epidemiological research. Subjects were able to adequately estimate changes in physical working conditions. Considering the results in this thesis, future studies should include both physical and psychosocial conditions from work and leisure-time, as well as organisational working conditions. Interactive effects and the impact of changing working conditions should be included in the analyses, made separately for men and women if possible. Questionnaire-based data provide usable information if the questions are formulated carefully.

Avhandlingens huvudsyfte var att identifiera fysiska och psykosociala riskfaktorer för utvecklandet av smärta och besvär från nacke och skuldror. Speciellt arbetsrelaterade förhållanden studerades men även information om förhållanden på fritiden och från studiepersonernas sociala liv inkluderades. Följande frågeställningar studerades: Finns det någon enskild faktor som har stor inverkan på utvecklandet av smärta och besvär i nacke/skuldror? Vilka faktorer samverkar och i vilken grad? Påverkar exponeringstidens längd risken att insjukna, och vad betyder en försämring av arbetsförhållandena? Kan vi lita på självrapporterade data om sjukskrivning och besök hos vårdgivare på grund av smärta och besvär i nacke/skulder? Är enkätsvar angående förändringar av fysiska förhållanden trovärdiga? Vilka faktorer påverkar hur fysiskt ansträngande en arbetssituation upplevs? Avhandlingen baserades på resultat från tre olika projekt: REBUS-studien, MUSIC-Norrtälje-studien och en utvärdering av en förändring av produktions-designen på en bilfabrik i Sverige. a) Studiebasen i REBUS-studien bestod av ett befolkningsurval av 2 579 personer, bosatta i Stockholms län, som undersöktes för första gången 1969. Av dessa kallades 783 till en förnyad undersökning 1993 och 484 (43-59 år gamla 1993) kom. De fyllde i frågeformulär och deltog i intervjuer med en psykolog. Förhållanden under tiden 1970-1993 kartlades både vad gällde förhållanden i arbete och på fritiden. Dessutom svarade alla deltagarna på frågor om besök hos vårdgivare och sjuskrivning för besvär i rörelse och stödjeorganen under hela den aktuella perioden. För de i studiegruppen som var bosatta i Stockholm med omgivning 1993 erhölls också uppgifter från försäkringskassan angående registrerad sjukskrivning för perioden 1990-1993. b) MUSIC-Norrtälje-studien är en fall-referent studie där studiebasen utgjordes av invånare i Norrtälje kommun, 20-59 år gamla, som inte arbetade eller studerade utanför kommunen, inalles ca 17 000 personer under en treårsperiod. Fallen utgjordes av de som under studietiden sökte vård eller behandling hos någon av 60 vårdgivare av olika kategorier som var verksamma i området. Referenterna, matchade vad det gäller ålder och kön, valdes slumpmässigt ur den aktuella studie basen med hjälp av befolkningsregister. Varken fall eller referenter skulle ha sökt vård för nack/skulderbesvär under de närmast föregående 6 månaderna. I den studie som ingår i denna avhandling inkluderades 392 fall och 1 511 kontroller. Alla deltagarna undersöktes fysiskt och fallen delades i två grupper, med och utan pågående besvär. De flesta fallen undersöktes inom två veckor från besöket hos vårdgivare. Deltagarna fyllde också i ett frågeformulär om förhållanden på arbetet och på fritiden, för närvarande och för fem år sedan. Alla blev också intervjuade av en psykolog och de psykosociala förhållandena inom den närmaste femårsperioden kartlades. c) På en tätningsavdelning för bilkarosser i en svensk bilfabrik beslöt man att förändra produktionssättet och gå ifrån ett sk "line-out-system" med parallella arbetsstationer där hela bilen tätades, till att arbeta vid en produktionslinje där en operatör gör samma moment på alla bilar. Anledningen till förändringen var av produktionsteknisk och ekonomisk natur men man tog även hänsyn till ergonomiska aspekter. En utvärdering av förändringen ur ett ergonomiskt perspektiv genomfördes. En grupp av 58 operatörer (20-63 år) som arbetade på avdelningen både före och efter förändringen utgjorde studiegruppen. Dessa, liksom en kontrollgrupp om 33 operatörer (21-52 år) från en annan avdelning med likartat arbete där ingen förändring skedde under den aktuella tiden, svarade på frågor om fysiska och psykosociala arbetsförhållanden samt om smärta och värk i rörelse- och stödjeorganen. Ett formulär fylldes i ca två månader före förändringen, och ett och ett halvt år efter interventionen. Dessutom undersöktes de fysiska förhållandena före och efter förändringen för en mindre grupp av operatörer vid tätningsavdelningen med hjälp av direkta mätningar och en datoriserade observationsmetod. Ett av huvudresultaten i denna avhandling var att ensidigt upprepade hand- och fingerrörelser, både på arbetet och på fritiden, med största säkerhet kan ses som en viktig riskfaktor för att utveckla besvär i nacke och skuldror. Kombinationer av faktorer, arbets- och fritidsrelaterade, fysiska och psykosociala, var ofta förenade med förhöjda risker. Försämrade arbetsförhållanden, speciellt vad det gäller psykosociala faktorer, utgjorde också en ökad risk. Vad det gäller fysiskt tungt arbete, arbete över axelhöjd och tunga lyft, tycks det som om många med tiden lärde sig att hantera situationen. En annan orsak till att risken inte ökade med exponeringstidens längd kan vara att de med besvär slutade i det aktuella arbetet. Detta senare resulterade då i en s.k. "healthy workers effect" dvs. bara de som inte utvecklar besvär blev kvar. I de multivariata analyserna framkom att tidigare besvär i nacke och skuldror var starkt förknippat med att åter utveckla liknande besvär. Detta gällde också besvär upp till 23 år tidigare i livet. Motion gav ingen skyddande effekt. De som skattade sitt arbete som fysiskt ansträngande löpte en större risk att utveckla besvär från övre extremiteten än de som skattade sitt arbete som mindre ansträngande. Rökning visade sig öka risken att utveckla nack/ skulderbesvär och smärta bland kvinnor, men endast i en av studierna. Övertids- och skiftarbete liksom socioekonomisk status hade också inverkan, men i varierande grad. Reliabiliteten för självrapporterade uppgifter om besök hos vårdgivare och sjukskrivning visade sig god bland de 66 deltagarna i REBUS undersökningen som fyllde i frågeformuläret två gånger. De uppgifter som deltagarna i REBUS undersökningen lämnat i enkäten rörande sjukskrivning kunde valideras mot data från försäkringskassan för tiden 1990 -1993. Det visade sig att man till en viss del glömt att man varit sjukskriven och i vissa fall för vad, men detta var bara i undantagsfall påverkat av om man var utsatt för olika exponeringar eller om man hade pågående besvär i rörelse- och stödjeorganen. I studien av förändringen på bilfabriken insamlades data om arbetsställningar och arbetsrörelser med olika metoder. När enkätsvaren från de två undersökningstillfällena kombinerades visade det sig att deltagarna hade kunnat bedöma tiden de arbetade i olika arbetsställningar och i olika slag av arbete på ett adekvat sätt. En annan intressant iakttagelse var, att trots att man bedömde att den faktiska tiden man arbetade i ansträngande arbetsställningar hade minskat så bedömde man arbetet som fysiskt mer ansträngande efter förändringen. Det tycktes som om korta arbetscykler och bundenhet vid arbetsplatsen och brist på inflytande i högre grad än ansträngande arbetsställningar hade betydelse för hur fysiskt tungt man skattade arbetet. Resultaten i denna avhandling belyser vikten av att inkludera både fysiska och psykosociala aspekter, både från arbetsliv och fritid, liksom arbetsorganisatoriska förhållanden i analyser av nack/skuldersjuklighet. Kvinnor och män bör om möjligt analyseras i separata grupper då det visat sig, i studier som ingår i denna avhandling och i andra studier, att det finns en könsskillnad vad det gäller riskfaktorer för att utveckla besvär i nacke och skuldror. Datainsamlingen bör inte inskränka sig till att gälla förhållanden det närmaste året, utan även beröra en tidsperiod av åtminstone 5 år tillbaka i tiden. Resultaten i denna avhandling vad det gäller reliabilitet och validitet av retrospektivt insamlade frågeformulärs data tyder på att sådana data kan användas i epidemiologiska studier om frågorna formuleras med omsorg. Detta kan vara av stor ekonomisk och praktisk betydelse för studier i framtiden. Framtida studier om besvär och smärta i nacke och skuldror bör också inkludera studier om kroniska besvär och om inverkan av etnicitet och arbetslöshet, förhållanden som av olika skäl inte berörts i denna avhandling.