Relationer som arbete : Förutsättningar för omsorgsfulla möten i hemtjänsten

Abstract

Relating as a primary task Prerequisites for sustainable caring relations in home-care service The overall purpose of this thesis is to examine job content and work conditions in home care for the elderly and disabled from a perspective that considers both occupational health and quality of care. The studies are designed to provide indepth understanding of the psychological demands and strains carers encounter in their work by investigating relationships and difficult meetings with clients, and also by examining organisational and individual resources to handle demands of this kind. The various strategies adopted by carers in their work are analysed with regard to their consequences for the quality of care, and the health and job satisfaction of personnel. Demands and resources are considered from a workorganisational perspective, with special attention paid to various kinds of work division. Study I is based on data collected by a questionnaire to a random stratified sample of home-care workers in the Municipality of Stockholm. In the group of 346 carers, there were 18 who had recently taken disability/early-retirement pensions and 28 who had recently retired from the service. A discriminant analysis was conducted to identify conditions that differentiated the two groups. It was found that there were significant differences between groups with regard to the combination of functional impairment and psychosomatic complaint, and the strategies and experiences of carers in relation to their clients. Study II and Study III were designed to investigate the importance of specialisation or demarcation with regard to tasks and client-group profiles. Study II was performed using qualitative methods, and based on a strategic sample of 10 caring/residential-support groups from three Swedish municipalities. Work groups specialising in clients with a psychiatric diagnosis were compared with those working with a mixed group of clients. Also, the issue of whether the groups differed with regard to demarcation of job tasks was subjected to qualitative analysis. Carers were allocated to four categories, according to whether or not they were specialists in terms of client group and job tasks, so as to analyse how specialisation might be understood in relation to quality of care and work conditions. In order to test the findings of Study II and to further examine client-group and task specialisation, a total population questionnaire-based survey was conducted of home-care workers in an urban municipality (n=341). According to Study II and Study III the best balance between good quality of care and healthy work conditions was found in a work division that combines client specialisation with a generalist approach to tasks. The findings of Study I prompted an in-depth study of carers relationships with clients and their psychological strategies at work (Study IV). The objective of Study IV was to identify different types of difficult encounters in caring work, to examine carers strategies in terms of coping and defence, and to study how various work conditions affect choice of strategy. With the aid of coping theory and psychoanalytic theory concerning defence, in-depth interviews with 16 home-care workers were performed. Nine different types of difficult encounters were identified, and were divided according to a categorisation of constructive and non-constructive strategies. The study shows how job conditions both create difficult situations and also impact on carers action repertoire with regard to choice of strategy. Key tasks for actors involved in the background organisation are to give carers sufficient resources, namely time, knowledge and psychological support. The thesis discusses how high quality of care and good work conditions can be accomplished through the decentralisation of decision-making to the front-line caring personnel and to the encounter with the client. On the basis of various aspects of work division the conclusion is drawn that healthy and productive work is best realised within an organisation characterised by the following: 1) work is organised for the purpose of creating and maintaining continuity in relationships between carer and care recipient; 2) assessment and planning of care are closely linked to implementation of the work itself; and, 3) the organisation creates opportunities for carers to deepen their knowledge and expertise, and enhance their working methods and collaborative relationships. An organisational model based on client-group specialisation is proposed. The thesis further indicates that caring activities of high quality require a wide range of knowledge and expertise within a variety of areas. Not least, caring work imposes considerable psychological demands on carers with regard to being in and managing personal relationships. From this it follows that there are increased demands for knowledge in the arena of psychology, and the development of the ability to analyse interpersonal relationships and one s own personal stances in psychologically demanding situations. If these prerequisites are not met, decentralisation and delegation can involve risks. Such organisational principles, combined with a workload that might exceed the individual carer s resources, may create intense feelings of insufficiency and abandonment, and might prompt carers to adopt coping strategies that are deleterious to both quality of care and personal job satisfaction and health.

Det övergripande syftet med denna avhandlig är att undersöka arbetsinnehåll och arbetsvillkor i äldre- och handikappomsorgen utifrån ett perspektiv som beaktar både arbetsmiljö och omsorgskvalitet. Studierna avser att fördjupa förståelsen av de psykiska krav och belastningar omsorgsgivarna möter i sitt arbete genom att undersöka relationer och svåra möten med klienter, liksom att undersöka organisatoriska och individuella resurser att hantera dessa krav. Omsorgsgivarnas olika strategier i arbetet analyseras med avseende på konsekvenser när det gäller omsorgskvalitet samt personalens hälsa och arbetstillfredsställelse. Krav och resurser undersöks ur ett arbetsorganisatoriskt perspektiv, där främst olika typer av arbetsdelning studeras. Studie I bygger på data insamlade via enkät med ett slumpmässigt stratifierat urval av vårdbiträden i Stockholms kommun. I en grupp av 346 vårdbiträden fanns 18 nyblivna sjuk-/förtidspensionärer och 28 nyblivna ålderspensionärer som via diskriminantanalys jämfördes med syftet att identifiera förhållanden bakom ohälsa och utslagning ur yrket. Resultaten visade att kombinationen funktionella hinder, psykosomatiska besvär samt omsorgsgivarnas strategier och upplevelser i relation till klienterna signifikant skilde grupperna åt. Studie II och III syftade till att undersöka betydelsen av specialisering eller avgränsning när det gäller uppgifter och klientgruppens profil. Studie II genomfördes med kvalitativa metoder och bygger på ett strategiskt urval av 10 vårdbiträdes-/boendestödsgrupper från tre olika kommuner. Arbetsgrupper som var specialiserade på klientgruppen psykiskt funktionshindrade jämfördes med arbetsgrupper som arbetade med en blandad klientgrupp. Huruvida grupperna även skilde sig åt när det gäller avgränsning av arbetsuppgifter var en undersökningsfråga för kvalitativ analys. Omsorgsgivarna kategoriserades till en av fyra kombinationer, dvs. generalist/specialist avseende klientgrupp respektive uppgifter med syftet att analysera hur avgränsning kunde förstås i förhållande till omsorgskvalitet och arbetsvillkor. För att pröva resultaten i studie II och vidare undersöka betydelsen av avgränsning när det gäller klientgrupp och uppgifter genomfördes en enkätstudie där urvalet var en totalundersökning av vårdbiträden och undersköterskor i en storstadskommun (n=341). Resultaten i studie II och III visade att den avgränsning som bäst balanserade god omsorgskvalitet med bra arbetsvillkor innebar klientgruppspecialisering men generalistinriktning när det gäller uppgifter. Resultaten i studie I ledde till en fördjupad studie om omsorgsgivarnas relationer till klienterna och deras psykologiska strategier i arbetet, vilket genomfördes i Studie IV. Syftet var att identifiera olika typer av svåra möten i omsorgsarbete och att undersöka omsorgsgivarnas strategier (coping och försvar) att hantera dessa svåra relationer samt att undersöka hur olika arbetsförhållanden påverkar omsorgsgivarnas val av strategi. Med stöd av copingteori och psykodynamisk teori om försvar analyserades 16 djupintervjuer med vårdbiträden och boendestödjare. Nio olika typer av svåra möten beskrevs liksom konstruktiva och ickekonstruktiva strategier att hantera svåra möten. Studien visar hur arbetsvillkoren, dels skapar svåra möten, dels påverkar omsorgsgivarnas handlingsrepertoar i val av strategi. Viktiga uppgifter för aktörer i den bakomliggande organisationen handlar om att ge omsorgsarbetarna tillräckliga resurser i form av tid, kunskaper och psykologiskt stöd för att utföra ett professionellt omsorgsarbete. I avhandlingen diskuteras hur vägen till god omsorgskvalitet och samtidigt goda arbetsvillkor går via decentralisering av beslutsfattande till mötet och till omsorgens frontpersonal. Utifrån olika aspekter av arbetsdelning dras slutsatsen att det goda och produktiva arbetet bäst förverkligas inom en verksamhet som kännetecknas av att: 1) arbetet organiseras med syftet att skapa och underhålla kontinuitet i relationer mellan omsorgsgivare och mottagare, 2) bedömning och planering av omsorgen hänger nära samman med omsorgsarbetets utförande och 3) organisationen skapar möjligheter för omsorgsgivarna att fördjupa sina kunskaper, arbetsmetoder och samarbetsrelationer. En organisationsmodell baserad på klientgruppsspecialisering föreslås. Avhandlingen pekar vidare på att omsorgsverksamhet med hög kvalitet ställer krav på många olika sorters kunskaper inom olika områden. Inte minst innebär arbetet stora psykologiska krav på vårdbiträdena : att finnas i och hantera relationer. Av detta följer krav på ökade kunskaper i psykologi och utveckling av förmågan att analysera relationer mellan människor och egna förhållningssätt i psykologiskt krävande situationer. Om nämnda förutsättningar inte uppfylls kan decentralisering och delegering innebära risker. Dessa organisationsprinciper kombinerade med en arbetsbelastning som överstiger hjälpgivarnas individuella resurser kan skapa starka känslor av otillräcklighet och övergivenhet och kan leda till att omsorgsgivarna tvingas till icke- konstruktiva strategier som får negativa konsekvenser för både omsorgskvalitet och arbetstillfredsställelse och hälsa.